Gãy xương hàm trên (midface fracture)

BS Nguyễn Văn Nông (Phó khoa Răng Hàm Mặt)

ĐD Đinh Đồng Thị Phú Hòa (Khoa Răng Hàm mặt)

Gãy tầng mặt giữa có lẽ được mô tả thích hợp  hơn như là gãy xương hàm trên.Nó có hình dạng như một tháp ở giữa mặt giúp cho sự nâng đỡ các cấu trúc xung quanh. Đó là một đường ngang kết nối vùng xương ổ mắt- gò má hai bên và là phần tạo thành của hốc mắt và nâng đỡ nhãn cầu, nối kết trục đường giữa xương sọ  và mặt phẳng nhai, của xương hàm dưới .Theo chiều trước sau xương hàm trên cũng tạo ra sự nhô ra cần thiết, tạo nên hình dạng và chức năng của tầng mặt giữa( 1/3 giữa). Chấn thương tầng mặt giữa thường liên quan đến  những tai nạn lưu thông xe có động cơ với tốc độ cao. Hậu quả làm gãy các kiểu  khác nhau của các xương ổ mắt, phức hợp mũi – xoang, xương gò má, xương ổ răng. Những tổn thương này làm lệch , kẹt nhãn cầu, lún tầng  giữa mặt làm sai khớp cắn.

Mục tiêu chính của việc sửa chữa tổn thương này là tái lập lại hệ thống trụ đỡ của xương hàm trên, tiếp đến tái tạo lại hình dạng và chức năng của tầng mặt giữa và các cấu trúc liên quan.

Đánh giá trước phẫu thuật:

Khám xét tổng quát tình trạng đường thở, chấn thương sọ não,cột sống cổ, dị vật trong miệng.Tùy theo từng trường hợp duy trì  đường thở đặt nội khí quản hoặc mở khí quản, cầm máu,cố định cột sống cổ nếu cần. Khám mắt đánh giá thị lực, tổn thương nhãn cầu và sự  vận nhãn, tổn thương thị thần kinh.Đánh giá có gẫy N.O.E? Khám xét toàn diện vùng đầu cổ, các dây thần kinh sọ não.

Phân loại chấn thương theo Lefort cổ điển: I, II, III

Hầu hết gãy xương đường mặt giữa không theo sự phân loại này mà thườnng gãy không hoàn toàn hoặc có các loại gãy 1 bên hoặc 2 bên với sự khác biệt từ bên này qua bên kia.

Chẩn đoán hình ảnh:

CT scan là lựa chọn tốt nhất(-3mm mở cửa sổ xương) với chiều thế: Axial và corona để đánh giá tổn thương và quyết định phương pháp phẩu thuật chính xác.

Kế hoạch điều trị:

Tranh luận giữa điều trị sớm và muộn sau khi giảm phù nề.Hiện nay can thiệp sớm đã thắng thế,can thiệp sớm sẽ giảm phù nề- nắn chỉnh hổ trợ với nẹp vis cố định ngay nếu điều kiện bệnh nhân cho phép, ngoại trừ có kèm chấn thương sọ não còn đang theo dõi.

Kháng sinh phòng ngừa được điều trị cho bệnh nhân đề phòng tác nhân lây nhiễm từ miệng – mũi –xoang trước và trong phẩu thuật.Kháng sinh uống được khuyên và thuốc xịt mũi giảm phù nề,từ bắt đầu đến sau 24 – 48h sau phẩu thuật.Nếu có chấn thương ổ mắt steroid cũng được khuyên sử dụng.

Nguyên tắc sữa chữa:

Nắn chỉnh mảnh xương gãy trở lại vị trí giải phẫu rồi cố định tạo sự liền xương sau này.

Phương pháp ít xâm lấn: nắn chỉnh kín bằng tay và cố định 2 hàm sau đó treo dây lên sọ mặt.Có nhược điểm làm mặt ngắn lại, mất sự nhô của khuôn mặt( ngày nay ít dùng).

Kỹ thuật nẹp vis ngày nay đã dược sử dụng có nhiều ưu điểm hơn.Đó là nắn chỉnh hở,tái tạo lại hình dạng, lành thương nhanh với 3 đường mổ phối hợp bộc lộ toàn bộ hàm trên để nắn chỉnh và cố định các mảnh gãy (sau khi đã cột cố định 2 hàm theo khớp cắn).Sau phẩu thuật bệnh nhân được tháo cố định 2 hàm và ăn theo chế độ ăn mềm.

Căn bản ứng dụng R.I.F:

Hiểu biết  về hệ thống trục đỡ xương hàm trên, trục đứng: MM- ZM- PM trong hệ thống nhai.Chúng còn được tăng cường bằng hệ thanh ngang để chống lại lực nén ngang như trán- cung gò má- vòm khẩu- xương ổ răng –chân bướm.

Hệ thống trụ đỡ xương hàm trên

Xác định những cấu trúc  xương bị di lệch do lực va chạm để tái tạo lại các chiều của khuôn mặt ( chiều cao- chiều rộng- trước sau). Các mảnh gãy được nắn chỉnh và nẹp vis cố định(IMF)(từ mảnh cố định đến mảnh di động,từ ngoại vi vào giữa,từ trên xuống dưới). Sửa từ Lefort IIIdến Lefort II rồi đến

Lefort I.

Hệ thống nẹp vis:

Hiện tại  hệ thống nep vis sọ mặt tiêu chuẩnTitan được sử dụng rộng rãi: ở hàm trên ít chịu lực nên sử dụng hệ thống nẹp vis không chịu nén(khác hàm dưới) với các số 2.0 ;1.5 ;1.3 hoặc 1.0mm (đảm bảo thẩm mỹ).

CÁC PHƯƠNG PHÁP SỬA CHỮA

            Lefort I: cố định 2 hàm(IMF) theo khớp cắn.

Đường rạch niêm mạc( đường lột găng) bộc lộ các đường gãy( nẹp vis cố định). Sau đó tháo cố định IMF.

   Lefort II: đường gãy thường qua bờ dưới ổ mắt nên đường rạch dưới mi hoặc trong kết mạc vào bờ dưới hốc mắt,kết hợp đường rạch ngách lợi trong miệng ta bộc lộ toàn bộ mặt trước và bên của xương hàm trên.Sau đó tiến hành nắn chỉnh và nẹp vis (có thể kết hợp nong xoang hàm với sonde foley để cố định). Trước đó ta phải cố định hai hàm theo khớp cắn(IMF).Nếu có gãy xương chính mũi kết hợp nắn chỉnh luôn(kể kả nẹp vis, nếu có gãy đường gốc mũi qua đường Corona để bộc lộ)

            Lefort III: đường rạch Corona là lí tưởng để bộc lộ đường gãy mũi trán và gẫy lefort III thường có tổn thương sọ não( đặt nội khí quản giữ  đường thở} khi chấn thương sọ não ổn tiến hành sửa chữa . Nếu có gãy N.O.E cũng được sửa chữa kết hợp luôn. Thường dung vis 1.0.

Các loại gãy Non lefort- sagital:

Nguyên tắc tương tự và phức tạp có thể sử dụng palatalsplint đặt vào vòm khẩu để cố định.

NHỮNG BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP:

1. Can xấu:Làm giảm chức năng và thẩm mỹ.Nẹp vis bắt không chặt vẫn còn sự di động của mảnh xương , can không chính xác-sai khớp cắn ,cần chỉnh sửa sớm.

2. Xương không can : Nắn chỉnh không tốt,nhiễm trùng,chấn thương lập lại, sửa chữa phức tạp hơn .

3. Tỗn thương răng: Khi bắt vis sát chân răng, vis thủng vào niêm mạc xoang hàm.

4. Viêm xoang.

5. Tổn thương ống mũi lệ.

6. Tổn thương xương hốc mắt.

7. Tổn thương giây thần kinh V,VII

Biên dịch “Current therapy in Otolaryngology-Head and neck surgery”George A.Gate –Mosby 1994.